Цефалометрические измерения

Выбор горизонтальной относительной линии. В любой тех­нике цефалометрического анализа необходимо выбрать ориенти­ровочную плоскость или линию. На­илучшей естественной ориентацией черепа является Франкфурт­ская плоскость. Эта плоскость проходит от верхней границы на­ружного слухового прохода (А) (пориона) вперед к верхней границе нижне­го глазничного края (орбитали) (В).

Однако существуют две сложности использования Франкфурт­ской плоскости. Во-первых, ее оба ориентира, особенно порион, сложно обнаружить на цефалометрическом снимке. Рентгеноконт­растная метка расположена на стержне, который входит в наруж­ный слуховой проход как элемент устройства для позиционирова­ния головы при рентгенографии, а положение данного маркера, называемого «машинный порион», часто используется для обозна­чения местонахождения пориона. Тень слухового прохода может быть видна на цефалометрических снимках и обычно расположена немного выше и сзади машинного пориона. Верхний край данного канала также может быть использован для нахождения «анатомиче­ского пориона», что слегка изменяет (а иногда значительно изме­няет) Франкфуртскую плоскость.

Альтернативная ориентирная горизонталь, которую легко рас­познать на цефалометрических снимках, представляет собой ли­нию от турецкого седла (S) до переднего края носолобного шва (N). У среднестатистического индивидуума плоскость SN распола­гается под углом 6—7° к Франкфуртской плоскости. Другой способ построить Франкфуртскую плоскость — просто провести линию под наклоном около 6° к линии SN. Это повышает надежность и воспроизводимость измерений, но снижает точность.

Вторая проблема Франкфуртской плоскости более фундамен­тальна. Эта плоскость была выбрана в качестве лучшего анатомиче­ского индикатора фактической или физиологической горизонталь­ной линии. Каждый имеет индивидуальное положение головы, ко­торое определяется физиологически, а не анатомически. Согласно утверждению анатомов прошлого столетия, фактическая горизон­тальная линия почти совпадает с Франкфуртской плоскостью. Од­нако у некоторых индивидуумов наблюдаются значительные от­клонения, до 10°.

Если цефалометрический снимок пациента сделан при естест­венном положении головы (NHP), то линия, проведенная перпендикуляр­но фактической вертикали (обозначенной свободно свисающей цепочкой у края снимка), является фактической (физиологической) горизонтальной линией. NHP в современной цефалометрии является предпочтительным анатомическим положением головы. Хотя положение NHP нельзя воспроизвести также точно, как ори­ентацию головы относительно Франкфуртской плоскости, потен­циальные ошибки низкой воспроизводимости все же не так вели­ки, как ошибки неточной ориентации головы. Отклонение SN от фактической горизонтальной плоскости (или от Франкфуртской плоскости, если фактическая горизонтальная плоскость неизвест­на) должно всегда учитываться, и если отклонение SN более 6°, то все измерения на основе SN должны корректироваться с учетом этой разницы.

Анализ Steiner. Этот анализ, разработанный и введенный в употребление Cecil Steiner в 1950 г., считается первым современ­ным цефалометрическим анализом по двум причинам: он отобра­жал измерения таким образом, что выделялись не только индиви­дуальные параметры, но и их взаимоотношение, и он предложил специфические правила использования цефалометрических изме­рений при планировании лечения. Элементы этого анализа ис­пользуются и по сей день.

В анализе Steiner в первую очередь измеряется угол SNA, кото­рый определяет переднезаднее положение верхней челюсти отно­сительно передней части основания черепа. Нормой для угла SNA является 82+2°. Если угол SNA у пациента больше 84°, то это будет интерпретировано как верхнечелюстная протрузия, а ес­ли значение SNA меньше 80°, то это — верхнечелюстная ретрузия. Таким же образом угол SNB используется для оценки переднезаднего положения нижней челюсти, норма для которого составляет 78±2°. Эта интерпретация действует только в том случае, если пло­скость SN имеет уклон по отношению к фактической горизонтали (или если значение скорректировано так, как описано выше) и по­ложение N нормально. Угол SN-MP (нижнечелюстная плоскость) служит для обозначения вертикального положения нижней челюсти.

Разница между SNA и SNB — угол ANB — обозначает величину скелетного челюстного несоответствия, и для Steiner это было на­иболее интересным измерением. Нельзя не согласиться, что этот параметр представляет наибольший интерес, ведь в действительно­сти угол ANB измеряет то несовпадение между челюстями, которое должно быть преодолено в процессе лечения.

Угол ANB может ввести в заблуждение при смещении назиона кпереди, как у этого пациента. Обратите внимание, что угол ANB всего 7°, а разница А—В в проекции на фактическую горизонталь составляет 14 мм. ANB в лучшем случае является косвенным измерением разницы А—В и должен использоваться при полном осознании всех его ограничений.

Величина угла ANB кроме переднезаднего несоответствия по­ложения челюстей также подвержена влиянию еще двух факторов. Одним из них является высота лица. При увеличении расстояния между назионом и точками А и В угол ANB уменьшается. Во-вто­рых, если переднезаднее положение назиона не является нормаль­ным, то это отразится на величине угла. Это или эти недостатки послужило/и поводом для использования иных инди­каторов челюстного несоответствия в более поздних анализах, опи­санных в последующих разделах.

В анализе Steiner соотношение верхних резцов и линии NA ис­пользуется для определения положения верхнего зубного ряда относительно базиса верхней челюсти. Производится измерение как расстояния от ла­биальной поверхности резца до линии NA (в мм), так и угла наклона про­дольной оси резца относительно этой линии. Положение нижнего резца из­меряется таким же образом по отношению к линии NB. Кроме того, пере­днее смещение подбородка определяется посредством измерения расстоя­ния от линии NB до погониона, наиболее выступающей точки кости подбо­родка.

Следующим этапом анализа Steiner является оценка отношения верхнего резца к линии NA и отношения нижнего резца и подбо­родка к линии NB. Ранее Tweed предположил, что ниж­ний резец должен располагаться под углом 65° к Франкфуртской плоскости, компенсируя своим положением наклон нижнечелюст­ной плоскости. В анализе Steiner измеряется как угол наклона каждого резца относительно вертикальной линии, так и расстояние в миллиметрах от края резца до вертикальной линии. Расстояние в миллиметрах определяет степень протрузии резцов относительно базиса соответствующей кости, а угол указывает на наклон или пе­ремещение зуба. Смещение подбородка вперед (погонион) в срав­нении со смещением нижнего резца имеет некоторую зависимость: чем больше выдвинут подбородок, тем больше может быть выдви­нут резец, и наоборот. Такое важное соотношение часто называют отношением Holdaway. Последним измерением в рамках анализа Steiner является угол нижнечелюстной плоскости относительно SN, что представляет собой единственный индикатор вертикаль­ных пропорций лица.

Все измерения в анализе Steiner сначала изображались графиче­ски в виде «палочек Steiner», что облегчало работу с данными. Steiner рассчитал, какие допуски в положении резцов необходимы для обеспечения нормальной окклюзии при условии неидеального угла ANB. Это было большим шагом в области применения цефалометрии в обычной процедуре планирования лечения. Эти цифры могут быть полезны для рас­чета необходимого перемещения зубов для коррекции любой ано­малии окклюзии.

В анализе Steiner соотношение резцов является идеальным, если угол ANB равен 2°, как показано на третьей диаграмме слева. Отклонение верхнего резца от линии NA в градусах и его смещение вперед в миллиметрах показаны на второй вертикальной линии (22° и 4 мм для ANB 2°). Наклон нижнего резца относительно линии NB и его смещение вперед в миллиметрах показаны на третьей линии (25° и 4 мм для ANB 2°). Если угол ANB не равен 2°, то и норма для по­ложения резцов также будет другой, что создаст допуск, посредством которого можно будет ис­править окклюзию, несмотря на челюстное несоответствие. Тот факт, что такая компенсация че­люстного несоответствия посредством положения зубов может быть осуществлена в ходе орто­донтического лечения, безусловно, не означает, что эти допуски являются лучшим способом ле­чения.

Однако стоит иметь в виду, что один только расчет зубных пере­мещений для коррекции скелетных аномалий окклюзии, особенно при больших скелетных отклонениях, не обязательно является на­илучшим подходом к ортодонтическому лечению. Обычно лучше исправлять скелетные несоответствия в самом начале, чем пытаться добиться зубной коррекции или камуфляжа.

Анализ Sassouni. Анализ Sassouni был первым цефалометрическим анализом, где основное внимание уделялось вертикальным и горизонтальным параметрам, а также соотношению вертикаль­ных и горизонтальных пропорций. Sassouni отмечал, что горизон­тальные анатомические плоскости — наклон переднего основания черепа, Франкфуртская плоскость, палатальная плоскость, окклюзионная плоскость и нижнечелюстная плоскость — в лицах с хоро­шими пропорциями имеют тенденцию сходиться в одной точке. Наклон этих плоскостей друг относительно друга отражает верти­кальную пропорциональность лица.

Если плоскости пересекаются относительно близко к лицу и быстро расходятся кпереди, лицевые пропорции длинны в пере­дней части и коротки в задней, что предрасполагает индивидуума к появлению аномалии открытого прикуса. Для такого анатомиче­ского соотношения Sassouni ввел термин скелетный открытый при­кус. Если плоскости почти параллельны, так что они сходятся дале­ко за пределами лица и лишь немного расходятся кпереди, налицо скелетная предрасположенность к глубокому прикусу, что обозна­чается термином скелетный глубокий прикус.

Кроме того, нетипичное отклонение одной из плоскостей выде­ляется на общем фоне, поскольку она выпадает из обшей области пересечения. Например, ротация верхней челюсти книзу сзади и кверху спереди может способствовать возникновению скелетного открытого прикуса. Это четко видно при изучении наклона пала­тальной плоскости.

Sassouni оценивал переднезаднее положение лица и прикуса, объединяя соотношения различных точек дугами в области пересе­чения плоскостей. При нормальных лицевых пропорциях передняя носовая ость (представляющая передний выступ верхней челюсти), резец верхней челюсти и костная масса подбородка должны нахо­диться на одной дуге. Как и в вертикальных пропорциях, это может быть наглядно видно, если одна точка отклоняется от ожидаемого положения в каком-либо направлении. К сожалению, с увеличени­ем диспропорций лица все сложнее определить центр дуги, и переднезадняя оценка становится все более произвольной.

Хотя общий дуговой анализ, описанный Sassouni, более не ис­пользуется, анализ вертикальных лицевых пропорций Sassouni стал неотъемлемой частью общего цефалометрического анализа. В до­полнение к любым другим измерениям у любого пациента стоит анализировать расхождение горизонтальных плоскостей и прове­рять эти плоскости на наличие явных диспропорций.

Измерения, используемые при анализе Harvold. Длина верхней челюсти измеряется от TMJ, задней стенки суставной ямки, до верхней точ­ки ANS, обозначаемой как точка нижней тени передней носовой ости (тол­щина носовой ости в среднем составляет 3 мм). Длина нижней челюсти из­меряется от TMJ до точки гнатион, точки контура подбородка, на макси­мальном расстоянии от височно-нижнечелюстного сустава (рядом с погонионом), а высота нижней части лица — от верхней точки ANS, похожей точки на верхнем контуре ости, до точки ментон.

Анализ Harvold, анализ Wits. Оба эти анализа направлены ис­ключительно на описание степени тяжести челюстной дисгармо­нии. Harvold, используя данные Берлингтонского исследования роста, разработал стандарты для нижней и верхней челюстей. Высо­та верхней челюсти измеряется от задней границы нижнечелюстно­го мыщелка до передней носовой ости, а высота нижней челюсти измеряется от той же точки до передней точки подбородка. Разница между этими величинами обозначает степень несоответствия между челюстями. Анализируя разницу между дли­нами верхней и нижней челюстей, необходимо учитывать, что чем меньше вертикальное расстояние между верхней и нижней челюс­тями, тем дальше в переднем направлении будет перемещаться подбородок на соответствующую разницу, и наоборот. Положение зубов не влияет на величины Harvold.