Обоснование клинического диагноза

DS. Неоплазма мостомозжечкового пути. Поражение III – VII пару ЧМН.

На основании :

-Жалоб: на постоянную диффузную тупую боль в области верхней челюсти, головокружение, снижение слуха слева и снижение чувствительности на лице слева

-Объективных данных: боли в области верхней челюсти, снижение чувствительности в области лица слева, ограничение движения глазных яблок слева, снижение остроты слуха слева , отмечается отставание мимической мускулатуры слева, нарушение координации движений.

Инструментальных обследований: МРТ от 10.04.19:

Заключение: Неоплазма мостомозжечкового угла слева в сравнении с предыдущими данными МРТ от 26.06.18 отмечается тенденция к увелечению неоплазмы на 0,5 см, единичные мелкие субкортикальные очаги глиоза в лобных долях.

Операция(12.04.19г):

 Удаление неоплазмы мостомозжечкового пути.

Лечение

Не медикаментозное:

1. строгий постельный режим (с приподнятой головой).

2. диета № 10.

3. помещение должно хорошо проветриваться.

4. обеспечения охранительного режима.

Медикаментозное:

Дневник

15.04.19г. Больной жалуется на головную боль, боли в области верхней челюсти в,головокружение, недомогание.

Объективно: Состояние больного удовлетворительное, поведение адекватное., кожные покровы влажные, светло розового цвета, тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС=70 уд мин, Ps ритмичный, дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторные границы сердца и легких в норме. Живот при пальпации безболезненный, печень за край реберной дуги не выходит, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание не нарушено, запоров нет.

Неврологический статус: сознание ясное, отмечается ограничение движения глазных яблок слева, снижение остроты слуха слева , отмечается отставание мимической мускулатуры слева, нарушение координации движений.

Куратор: Байрамов С. ЛД-14-15

Этапный эпикриз

Больной Аязов М. 1960 г.р. находится на стационарном лечении в отделении нейрохирургии НГ МЗ КР с 10.04.19г. с клиническим диагнозом DS: Неоплазма мостомозжечкового пути.

Проведены необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

За время нахождения в стационаре больной получил необходимое оперативное лечение. Получает необходимое медикаментозное лечение по назначению. Наблюдается положительная динамика состояния пациента.

Из обследования:

ОАК: Гемоглобин – 120; гематокрит-38; ЦП-0,85; эритроциты-3,8* ; тромбоциты-250 * ; лейкоциты-9,1 * ; базофилы-1; эозинофилы-2; палочкоядерные-7; сегментоядерные-54; лимфоциты-25; моноциты-3. Биохимический анализ крови:Калий- 3,5,АЛТ-20,АСТ-15,Креатинин-62 Глюкоза крови- 5,3. ОАМ: Цвет - соломенно-желтый.Прозрачность - прозрачная.Плотность – 1018.Реакция - кислая Белок - нет.Эпителий - 1 неизмененный Лейкоциты - 0-1-2 в п\зрения Соли - ураты, мало. МРТ от 28.02.19:Субарахноидальное кровоизлияние в лобно-теменную долю со сдавлением вещества мозга.

Из лечения:

Операция(12.04.19г):Удаление неоплазмы мостомозжечкового пути.

Лечение

Не медикаментозное:

1. строгий постельный режим (с приподнятой головой).

2. диета № 10.

3. помещение должно хорошо проветриваться.

4. обеспечения охранительного режима.

Медикаментозное:

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Глазные щели одинаковы. Мышечная сила сохранена. Мышечный тонус в норме. Поверхностные и сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД –130/90мм. рт. ст. ЧСС 80 в мин. Температура тела 36,6С. ЧД 18 в мин. Дыхание везикулярное проводится по всем границам. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Куратор: Байрамов С. ЛД – 14 – 15.