Страховые случаи (выбрать все или некоторые)

3. Порядок выплаты страхового обеспечения в связи с временной нетрудоспособностью (выбрать один из вариантов)

4. При выборе «по дням лечения» осуществляется страховая выплата с с дня нетрудоспособности, в размере , но не более     % от страховой суммы, при условии, что лечение продолжалось не менее        дней .

5. Сумма страхового обеспечения в связи с установлением Застрахованному инвалидности (в % от страховой суммы):

         % за I группу инвалидности                          % за III группу инвалидности

         % за II группу инвалидности

6. Период ответственности страховщика:

 в любой момент срока страхования

   при исполнении Застрахованным обязанностей по трудовому договору (контракту)

7. Срок страхования               месяцев

8. Порядок уплаты страховой премии:

единовременно (разовым платежом)

в рассрочку________________________________________________________________________

К заявлению прилагается список лиц, подлежащих страхованию на ________ листах.

Представитель организации:



                                                   Ф.И.О., должность, подпись

Представитель Страховщика:

_______________________________________________________________________________________________

                                                  Ф.И.О., должность, подпись

Примерная сумма страховой премии        

Заключен Договор обязательного страхования граждан от несчастных случаев при исполнении трудовых/профессиональных обязанностей в соответствии со ст.19 Закона РФ « О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации» от 11.03.1992г.