ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ.

 

A. Этиологические факторы (вид микроба, его патогенность, вирулентность; массивность инфекции);

B. Местные условия (состоянии местного кровотока и лимфотока, наличие некротических тканей, инородных тел, кровоподтеков и гематом; устойчивость местных тканей к инфекции);

C. Сопротивляемость (резистентность) организма.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

В связи с этим в клиническом течении воспалительного процесса выделяют две стадии развития местного очага:

I. Серозно-инфильтративная (обратимая и подлежит консервативной терапии).

II. Гнойно-некротическая (необратимая и нуждается в оперативном лечении).

В клиническом течении хирургической инфекции выделяют местные и общие симптомы воспаления.

 

Местные симптомы воспаления:

Общие симптомы воспаления

1)БОЛЬ (dolor); 2)ГИПЕРЕМИЯ (colar); 3)ПРИПУХЛОСТЬ (tumor); 4)МЕСТНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ (rubor);   5)НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ (functio loesa) .

1. Со стороны ЦНС: возбуждение, плохой сон, кошмарные сновидения, психоз, угнетение сознания, кома. 2. Нарастающая слабость, разбитость, снижение интеллектуальной деятельности, ограничение интереса к окружающим, потеря трудоспособности. 3. Боли в суставах, мышцах, пояснице, головные боли. 4. Повышение обмена веществ, увеличение теплопродукции, повышение температуры тела, повышенная потливость. 5. Развитие лихорадки (послабляющая, перемещающая, интерметирующая, гектическая). 6. Расстройство сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипотония, снижение центрального выходного давления. 7. Со стороны ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы, задержка стула. 8. Нарушения функции почек: олигурия, в моче – белок, цилиндры, эритроциты; возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН) – анурия, азотемия. 9. Изменения со стороны крови: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ, анемия, диспротеинемия, гипопротеинемия, билирубинемия. 10. Увеличение регионарных и отдаленных лимфатических узлов, возможно увеличение селезенки. 11. В тяжелых случаях развиваются нарушения свертывающей системы крови, нередко возникает синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС – синдром).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

В зависимости от стадии (фазы) течения инфекционного процесса возможно проведение консервативного, оперативного и комбинированного лечения.

Консервативныелечебные мероприятия проводятся в серозно-инфильтративную стадию.

Оперативное лечение абсолютно показано при развитии гнойно-некротических процессов в очаге воспаления (существует принцип «там, где гной всегда вскрой»!). При этом оно, нередко, комбинируется с элементами консервативного воздействия на патологический процесс.

В зависимости от зоны воздействия лечебных мероприятий выделяют: общее и местное лечение.

 

 

Местное лечение	Общее лечение
серозно-инфильтративная стадия	гнойно-некротическая стадия
1) наложение полуспиртовых компрессов; 2) применение антибиотиков и антисептиков местно; 3) физиотерапевтические мероприятия (УВЧ; кварц и т.д.).	1) Широкое вскрытие гнойника (в некоторых случаях полное его иссечение в пределах здоровых тканей), дренирование полости его и создание хороших условий, обеспечивающих отток экссудата.   2) Ускорение процесса очищения раны (протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин, химопсин; мази – левомиколь, левасин, диоксиколь и др.).   3) Стимуляцию процессов заживления раны (мази и гели, содержащие метацил, пантенол, соли цинка, солкосерил, актовегин).	1. Этиологическое лечение –антибиотикотерапия. Антибиотики назначаются с учетом чувствительности микрофлоры.   2. Дезинтоксикационная терапия: a. Инфузионная терапия (гемодез, полидез, глюкоза); b. Форсированный диурез; c. Экстракорпоральные методы детоксикации – гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез. 3. Десенсибилизация:антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, пипольфен), хлористый кальций (глюконат кальция), кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон).   4. Иммунотерапия:иммунные сыворотки, иммуноглобулины, анатоксины, вакцины, бактериофаги. Иммуномодуляторы: интерферон, интерлейкины, тималин, левомизол, пирогенал, продигиозан и др. 5. Симптоматическое лечение.

ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ, ЖИРОВОЙ И МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ

ФУРУНКУЛ

Фурункул –острое гнойное воспаление луковицы волосяного фолликула, сальной железы и окружающей капсулы. При воспалении только отдельно взятой луковицы волосяного фолликула имеет место фолликулит, примером которого могут служить юношеские угри.

Фурункулёз – множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках, имеющие различные сроки развития, рецидивирующее течение. Фурункулёз, как правило, развивается при резко сниженной реактивности организма больного и в ряде случаев может быть первым проявлением сахарного диабета.

 

ЭТИОЛОГИЯ:

Вызывают чаще золотистый либо белый стафилококки, которые проникают по волосяному каналу вглубь кожи. Этому способствуют травматизация кожи в местах трения одежды, загрязнение кожных покровов, неблагоприятные производственные и другие экзогенные, а также эндогенные предраспологающие факторы (сахарный диабет, гипо- и авитаминоз, анемия, гипотрофия и др.).

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

На месте внедрения инфекции возникает серозное воспаление, которое быстро переходит в некротическую стадию с формированием очага некроза.

Болезненный, гиперемированный конусовидно-возвышающийся инфильтрат кожи размером 1,5-2 см, спустя 2-3 суток увеличивается до 3-4 см. На вершине появляется пузырёк с гноем – пустулка. Последняя лопается, покрывается гнойной коркой, после её удаления виден гнойно-некротический стержень белого цвета. В течение 3-5 дней происходит гнойное расплавление некротических тканей.

Больные в начале заболевания жалуются на зуд, умеренную боль, интенсивность которой нарастает, приобретает пульсирующий характер.

Особого внимания заслуживает фурункул лица, особенно располагающийся над линией соединяющей уголки рта, а именно: верхнюю губу, носогубную складку, нос, подглазничную область. От них кровоток и лимфоток направлены в сторону мозга, что может вызвать внутричерепные гнойные осложнения, такие как тромбоз, менингоэнцефалит, абсцесс мозга и др.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ:

Пациенты с фурункулом (кроме фурункула лица) подлежат амбулаторному лечению.

Больные с фурункулом лица нуждаются в госпитализации. Им назначают постельный режим, щадящую диету.

В серозно-инфильтративную стадию – показано консервативное лечение:

- антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины в сочетании с сульфаниламидами);

- местно фурункул обрабатывают 70% этиловым спиртом, 3% спиртовым раствором йода;

- накладывают повязки с антисептиками, гипертоническими растворами (10% раствор натрия хлорида);

- обкалывают очаг воспаления раствором новокаина с антибиотиками 20 мл 0,5% новокаина с антибиотиком по основание очага;

- физиолечение: УВЧ-терапия, электрофорез с антибиотиками, УФО и др.).

В гнойно-некротической стадии– оперативное лечение:

- фурункул вскрывают (под местной анестезией), удаляют гнойно-некротический стержень;

- накладывают повязки с протеолитическими ферментами, мазями на гидрофильной основе (левомиколь, диоксиколь).

 

КАРБУНКУЛ

Карбункул – острое гнойное воспаление нескольких рядом лежащих волосяных фолликулов, сальных желёз и окружающей их клетчатки с формированием очага воспаления.

 

ЭТИОЛОГИЯ:

Этиологические факторы такие же, как и при фурункуле. Эти заболевания являются родственными, отличаются в большей степени количественными параметрами.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

В воспалительный процесс может быть вовлечено от 5 до 10 и более волосяных фолликулов с распространением воспаления на подкожно-жировую клетчатку, поэтому возникает воспалительный инфильтрат больших размеров, достигающий в ряде случаев более 10 см в диаметре. По мере прогрессирования гнойно-некротических изменений, в тканях формируется гнойный очаг, открывающийся во внешнюю среду множественными отверстиями, через которые отторгаются гнойно-некротические массы.

Внешний вид верхушки воспалительного очага напоминает пчелиные соты. После очищения и гранулирования рана заживает грубым звёздчатым рубцом.

Карбункул локализуется в местах подверженным частой травматизации, и чаще наблюдается на затылке, пояснице, ягодичной области, межлопаточном пространстве и лопатках.

В отличие от фурункула состояние больных часто бывает средней и тяжёлой степени, отмечаются признаки интоксикации, проявляющиеся высокой температурой до 38-40°С, слабостью, плохим сном, анорексией, головной болью, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево и др.

Клинически на месте инфильтрата появляется зуд, жжение, быстро нарастающая боль, иногда выраженной интенсивности, особенно в местах прилежания костей, вследствие вовлечения накостницы. Спустя 3-5 дней кожа на верхушке приобретает багрово-синюшную окраску. При пальпация резко болезненный, спаянный с подлежащими тканями. Довольно часто наблюдается лимфангит и лимфаденит, при вовлечении в процесс вен, может развиться тромбофлебит.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

Больные с карбункулом подлежат госпитализации.

В серозно-инфильтрационную стадию – проводится консервативное лечение аналогично, как при фурункуле.

В гнойно-некротическую стадию – оперативное лечение:

- под общим обезболиванием производится кресто- и Н-образный разрез карбункула с максимальным иссечением гнойно-некротических тканей;

- санация антисептиками, тампонирование 10% раствором натрия хлорида, мазями на гидрофильной основе, реже мазью Вишневского.

АБСЦЕСС

Абсцесс – это ограниченное воспаление тканей, формирующееся в результате их расплавления с образованием пиогенной капсулы.

 

ЭТИОЛОГИЯ:

Абсцесс может быть вызван стафилококком, кишечной и синегнойной палочкой, протеем, стрептококком, бактероидами, и другими микроорганизмами и их ассоциациями.

Абсцесс может развиться в любом органе или ткани вследствие экзогенного попадания инфекции в организм.

Развитию абсцесса способствуют открытые повреждения, гематомы, серома, инородные тела, инъекции, пункции, блокады, различные гнойные процессы.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

На месте внедрения инфекции появляются экссудативное воспаление, некроз тканей с последующим гнойным расплавлением и образованием гнойной полости, вокруг которой начинает формироваться грануляционный вал и соединительнотканные коллагеновые волокна, образующие пиогенную капсулу на границе со здоровой тканью. Чем дольше существует абсцесс, чем толще становиться пиогенная капсула. Иногда она достигает несколько сантиметров в толщину и является своеобразным биологическим барьером на пути распространения инфекции.

При прогрессировании гнойного процесса пиогенная капсула абсцесса может быть разрушена и наступить генерализация процесса с прорывом гнойника, иногда в непредсказуемом направлении. Мелкие абсцессы самостоятельно или в результате лечения могут рассосаться с развитием на этом месте рубцового процесса.

Кардинальным симптомом абсцесса считается симптом флюктуации, когда толчок под гнойной полостью одной рукой, передается и воспринимается в виде контрудара другой.

При абсцессе ярко выражены симптомы интоксикации.

При глубоко расположенных абсцессах, а также на ранних стадиях его формирования диагностика не столь очевидна и в этих случаях для этой цели довольно часто прибегают к пункции абсцесса толстой иглой с целью получения гноя или исключения абсцедирования. При абсцессах внутренних органов своевременное распознавание его может быть значительно затруднено и для этого необходимо применение сложных методов исследования, таких как рентгеноскопия и рентгенография без или с контрастированием, УЗИ, компьютерная томография и другие.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

В серозно-инфильтративной стадии при отсутствии абсцедирования – консервативное лечение:

- назначается антибиотикотерапия;

- физиолечение;

- местно компрессы;

- дезинтоксикационная терапия.

В гнойно-некротической стадии показано оперативное лечение под общим обезболиванием.

- полость абсцесса опорожняется от гноя, санируется;

- операция завершается адекватным дренированием и рыхлой тампонадой с дегидратирующими растворами или мазями.

ФЛЕГМОНА

Флегмона - это острое неограниченное гнойное воспаление жировой клетчатки.

В отличие от абсцесса при флегмоне отсутствует пиогенная капсула, из-за чего гнойный процесс неуклонно прогрессирует и распространяется по клетчаточным пространствам, не встречая препятствия на своем пути.

 

ЭТИОЛОГИЯ:см. абсцесс.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

В зависимости от глубины поражения, флегмоны мягких тканей могут быть:

¾ поверхностными (надфасциальными);

¾ глубокими (подфасциальными);

¾ межмышечными.

Флегмоны других клетчаточных пространств могут иметь специфические названия:

§ медиастинит - воспаление клетчатки средостения;

§ заглоточная флегмона – воспаление заглоточного пространства;

§ паратифлит– воспаление клетчатки вокруг слепой кишки;

§ параколярная флегмона – воспаление клетчатки вокруг толстой кишки;

§ забрюшинная флегмона – воспаление клетчатки забрюшинного пространства;

§ парапроктит – воспаление клетчатки вокруг прямой кишки.

Флегмона представляет собой вначале экссудативное воспаление, быстро переходящее в гнойно-некротическую стадию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки..

Клинически общее состояние больного флегмоной тяжелое. Доминируют симптомы общей интоксикации с гектической лихорадкой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и токсической зернистостью нейтрофилов, органной недостаточностью, выраженной в той или иной степени, явлениями септического плана.

Среди местных проявлений флегмоны характерна пульсирующая, распространяющаяся интенсивная боль, диффузная, без четких границ гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, на фоне которого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объеме конечности или другой зоны поражения. Флегмона довольно часто сопровождается лимфангиитом, регионарным лимфаденитом, тромбофлебитом.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

Больные флегмоной подлежат стационарному лечению и в первую очередь вследствие тяжелого инфекционного токсикоза подлежат интенсивной инфузионной терапии в качестве предоперационной подготовки и последующего послеоперационного лечения. Операция у этих больных должна выполняться под общим обезболиванием и заключаться в широких адекватных разрезах на всю глубину поражения тканей, а при межмышечной флегмоне - широкой фасциотомии.

В ранней стадии флегмоны отделяемое скудное, серозно-геморрагическое или гнойно-геморрагическое, нередко зловонного характера, отсутствуют четкие границы между жизнеспособной тканью и очагом некроза. Операция заканчивается адекватным дренированием и тампонадой как и при абсцессе.

В случае, если флегмона вызвана анаэробной неклостридиальной микрофлорой, наряду с максимальным иссечением некротизированных тканей, необходимо обеспечить широким раскрытием краев раны частые перевязки и орошение ран кислородосодержащими антисептиками (3% раствор перекиси водорода, перманганата калия и др.) и оксибаротерапию.

Проведение интенсивной дезинтоксикационная и антибиотикотерапия.